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Formulario para eliminar un conductor

Nombre / First Name *

Apellido / Last Name *

Número de Teléfono / Phone *

Correo Electrónico / Email *

Nombre de la Compañía de Seguros / Insurance Company Name *

Número de Póliza / Policy Number *

Nombre del conductor / Driver First Name *

Apellido del conductor / Driver Last Name *

Fecha de Nacimiento / Date of birth *

Mensaje / Message *

Subir Archivos / Upload Files *

Documento que prueba que el conductor tiene otro seguro, se ha mudado de estado o va a la universidad y no estará conduciendo.

Por favor seleccione su agente / Representante si corresponde / Please select your agent / Representative if applicable *

¿Es usted el asegurado titular en esta póliza? / Are you the named insured on this policy? *

Al enviar este formulario, confirmo que soy el asegurado titular en la póliza y que tengo la autoridad legal para solicitar cambios en esta póliza de seguro. Entiendo que cualquier envío falso o no autorizado puede estar sujeto a revisión y posible rechazo. Certifico que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y precisa según mi leal saber y entender. *

*Tenga en cuenta que al recibir este formulario, nuestro equipo de servicio puede comunicarse con usted para obtener la carta de autorización firmada antes de continuar con su solicitud. Gracias.

Fecha de envío / Date of Submission *

Al enviar este formulario, confirmo que estoy autorizado por el asegurado titular en la póliza para solicitar cambios en su nombre. Entiendo que cualquier envío no autorizado puede estar sujeto a revisión, demora o rechazo. Certifico que el asegurado titular me ha dado permiso explícito para actuar en su nombre para esta solicitud y que toda la información proporcionada es verdadera y precisa según mi leal saber y entender. *

*Tenga en cuenta que al recibir este formulario, nuestro equipo de servicio puede comunicarse con usted para obtener la carta de autorización firmada antes de continuar con su solicitud. Gracias.

Relación con el asegurado / Relationship to Insured *

Fecha de envío / Date of Submission *

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